Registro de Estudiante

Nombre Completo:

Fecha de Nacimiento:

Carnet:

Documento de Identificación: (Solo Número sin Espacios)

Ciclo que cursa:

Jornada de Estudio:

Lugar de Trabajo:

Dirección de Trabajo:

Teléfono de Trabajo:

Nombre de Jefe Inmediato:

Puesto que Desempeña:

Dirección de Residencia:

Teléfono Celular:

Teléfono de Residencia:

Correo Electrónico:

Fecha de Inscripción:

Tipo de Práctica que Realiza:

Lugar Asignado para Prácticas:

Dirección:

Día y Hora para Prácticas:

Lugar de Ficha de Control:

Fecha para ficha de Control:

Observaciones:

Registro de estudiante